最新版美国弱视临床眼科指南（PPP）提出，弱视治疗的第一步以及首选方法是单独进行光学矫正，其次是增加遮盖、药物、光学压抑治疗等。另外，指南提出视觉疗法、双眼疗法和中医针灸等可作为主要疗法无效时的替代疗法，但目前暂无足够的证据推荐^[1]。在治疗儿童弱视的时候，良好的光学矫正至关重要，但是指南中没有对光学矫正的要求提出更进一步的定义。

美国弱视PPP中推荐的弱视治疗方法

美国弱视PPP中关于调整弱视治疗方案的建议

横断面研究发现，大多数儿童弱视都是远视性弱视^[2]。在儿童远视性弱视中，大多数存在屈光参差^[3-4]。屈光参差在矫正过程中引起的视网膜不等像是导致儿童弱视的关键。大于2%的不等像会降低双眼视功能，5%的不等像会破坏立体视功能^[5]。所以在矫正和治疗儿童远视性弱视的时候，如果存在屈光参差的时候，一定要先消除矫正引起的不等像！研究也证明，视网膜不等像会加重儿童远视性弱视^[6]。这里要提醒一下，在矫正屈光参差时候，从视觉放大率角度，相对于双眼近视的屈光参差，远视性屈光参差（只要有一个眼是远视眼）所引起的视网膜不等像会大很多。

远视性弱视和近视伴随弱视的发病率^[2]

单眼弱视儿童中患有远视屈光参差的比例^[3]

研究发现，远视性屈光参差弱视患者弱视眼的高阶像差大于正常眼，减少矫正镜片额外带来的像差，有利于弱视的治疗^[7-8]。因此，在消除视网膜不等像后，对于儿童远视性弱视，还要注意矫正对视网膜成像质量的影响。矫正镜片的主点与人眼瞳孔的距离是恶化视网膜成像质量的关键。人眼和矫正镜片是两个独立的光学系统，二个光学系统组合的时候，镜片主点如果远离人眼的瞳孔，就会导致大量轴外像差，如彗差、畸变、倍率色差等等。通过几何光学分析轴外像差形成机制，不难发现，镜片主点与人眼瞳孔的距离越大轴外像差越大^[9]。RGP矫正远视性弱视，有时候可以瞬间提高最佳视力，一方面是消除了角膜散光，另一方面是RGP的主点与瞳孔距离非常小！

镜片的材质及其生产工艺也会影响视网膜成像质量，不同的光学树脂有不同光学参数，有的光学参数会导致视网膜成像质量下降，如阿贝数、双折射率等等。正常视觉能力的人对这些参数的变化有一定的调节能力，但弱视儿童可能不行！采用高阿贝数的树脂，可以减少镜片色散。使用低双折射率的镜片，可以提高视觉分辨率。

研究也证明，不同波长的光对人眼的发育、视觉质量和视功能具有不同的影响。红光可以大幅度提高线粒体的ATP合成能力^[10]，促进视锥细胞和视杆细胞的正常发育。蓝光可以导致S视锥功能衰退^[11]。临床研究也证明，红光有助于弱视治疗，而蓝光会降低视觉质量^[12]。由于大量采用LED灯和荧光灯，导致光环境中的蓝光成分大幅度增加，红光成分大幅度减少^[13]。这种变化对儿童视觉发育是不利的。所以在矫正远视性弱视时候，要尽可能增加红光减少蓝光。这里要着重提出，增加红光不等于减少蓝光，这是两个完全不同的干涉光学概念。大多数防蓝光的镜片，同时也会减少红光的入射。

不同光源的光谱图

最后谈一下验光问题。光学专家在做一个透镜设计的时候，会首先考虑配曲问题。同样是一个+5D的正透镜，可以采用双凸透镜，也可以采用平凸和月牙透镜。这就是光学设计中的配曲方案。配曲方案对成像的影响非常大。同样屈光度的镜片，采用不同配曲方案，对于人眼会产生完全不同的光学影响，包括屈光度、视觉放大率、倍率色差、轴外像差、视网膜照度分布等等！现在临床验光的时候，都是采用双凸透镜，但实际验配的镜片却千差万别，双凸、平凸和月牙透镜都有。在进行远视性弱视验光的时候，验光的插片和订制片的配曲方案和材质要尽可能一致，否则会严重影响验光质量！

不同形状的正透镜

综上所述，在矫正和治疗远视性弱视的时候，有四方面是需要关注的，第一是基于视网膜成像的等像矫正，第二是在精细视觉下，减少镜片及其对人眼的像差，第三是增加红光，减少蓝光；第四是验光插片和订制片的配曲方案要保持一致。

参考文献

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